治疗方法:左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。

一、辨证要点

病因病机:病至后期,因肾阳久衰,阳损及阴,可导致肾阴亏虚,出现肾阴虚为主的病证

辨阳水和阴水阳水:多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪,导致肺失宣降通调,脾失健运而成。起病较急,病程较短,每成于数日之间。其肿多先起于头面,由上至下,延及全身,或上半身肿甚,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,常兼见烦热口渴,小便赤涩,大便秘结等表、实、热证。阴水:多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢,多逐渐发生,或由阳水转化而来,病程较长。其肿多先起于下肢,由下而上,渐及全身,或腰以下肿甚,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,不烦渴,常兼见小便少但不赤涩,大便溏薄,神疲气怯等里、虚、寒证。

证候表现:如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口渴干燥,五心烦热,舌红,脉细弱等

辨证虽然以阳水、阴水为纲,阳水和阴水有本质区别,但应注意,阳水和阴水之间在一定条件下,亦可互相转化,需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退,正气日虚,水邪日盛,便可转为阴水;反之,若阴水复感外邪,肺失宣降,脾失健运,肿势剧增,又可表现为以实证、热证为主,而先按阳水论治。

治则治法:治当滋补肾阴为主,兼利水湿,但养阴不宜过于滋腻,以防伤害阳气,反助水邪

二、治疗原则

方用:左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等

水肿的治疗,《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则。张仲景宗《内经》之意,在《金匮要略,水气病脉证并治》中提出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法,对后世产生了深远的影响,一直沿用至今。根据上述所论,水肿的治疗原则应分阴阳而治,阳水主要治以发汗、利小便、宜肺健脾,水势壅盛则可酌情暂行攻逐,总以祛邪为主;阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心,兼利小便,酌情化瘀,总以扶正助气化为治。虚实并见者,则攻补兼施。

出处:《中医内科学》·第五章肾系病证(卷)·第一节水肿(篇)

三、分证论治

原文:病至后期,因肾阳久衰,阳损及阴,可导致肾阴亏虚,出现肾阴虚为主的病证,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口渴干燥,五心烦热,舌红,脉细弱等。治当滋补肾阴为主,兼利水湿,但养阴不宜过于滋腻,以防伤害阳气,反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。

阳水

1、风水泛滥

症状:浮肿起于眼睑,继则四肢及全身皆肿,甚者眼睑浮肿,眼合不能开,来势迅速,多有恶寒发热,肢节酸痛,小便短少等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,口渴,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者,兼恶寒无汗,头痛鼻塞,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。如浮肿较甚,此型亦可见沉脉。

治法:疏风清热,宣肺行水。

方药:越婢加术汤。

方用麻黄宣散肺气,发汗解表,以去其在表之水气;生石膏解肌清热;白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿,有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻,以助宣肺利小便消肿之功。若属风热偏盛,可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽,解毒散结,凉血止血;若风寒偏盛,去石膏加苏叶、桂枝、防风,以助麻黄辛温解表之力;若咳喘较甚,可加杏仁、前胡,以降气定喘;若见汗出恶风,为卫气已虚,则用防己黄芪汤加减,以助卫解表;若表证渐解,身重而水肿不退者,可按水湿浸渍型论治。

鲜浮萍草,数量不拘,煎水洗浴。用于急性肾炎初期,全身浮肿,头面尤剧者。以汗出为佳,汗出后宜避风寒,切勿受凉。

2、湿毒浸淫

症状:身发疮痍,甚则溃烂,或咽喉红肿,或乳蛾肿大疼痛,继则眼睑浮肿,延及全身,小便不利,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。

治法:宜肺解毒,利尿消肿。

方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

前方中麻黄、杏仁、梓白皮(以桑白皮代)等宣肺行水,连翘清热散结,赤小豆利水消肿;后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。

若脓毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁;若湿盛糜烂而分泌物多者,加苦参、土茯苓、黄柏;若风盛而瘙痒者,加白鲜皮、地肤子;若血热而红肿,加丹皮、赤芍;若大便不通,加大黄、芒硝。

3、水湿浸渍

症状:全身水肿,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷腹胀,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓,起病较缓,病程较长。

治法:健脾化湿,通阳利水。

方药:胃苓汤合五皮饮。

前方以白术、茯苓健脾化湿,苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿,猪苓、泽泻利尿消肿,肉桂温阳化气行水;后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化湿,行气利水。若上半身肿甚而喘,可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而乎喘。

4、湿热壅盛

症状:遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,或口苦口粘,小便短赤,或大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数或沉数。

治法:分利湿热。

方药:疏凿饮子。

方中羌活、秦艽疏风解表,使在表之水从汗而疏解;大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水;泽泻、木通、椒目、赤小豆,协同商陆、www.301.net,槟榔通利二便,使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里,通里有助于疏表,如此上下表里分消走泄,使湿热之邪得以清利,则肿热自消。若腹满不减,大便不通者,可合己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;若症见尿痛、尿血,乃湿热之邪下注膀胱,伤及血络,可酌加凉血止血之品,如大小蓟、白茅根等;若肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得平卧,脉弦有力,系胸中有水,可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、木通,以泻肺行水,上下分消;若湿热久羁,化燥伤阴,症见口燥咽干、大便干结,可用猪苓汤以滋阴利水。

至于攻逐,原为治疗阳水的一种方法,即《内经》“去菀陈垄”之意。但应慎用,只宜于水势壅盛,症见全身高度浮肿,气喘,心悸,腹水,小便不利,大便不通或干结,畏食,脉沉有力,正气尚旺,他法无效的患者。此时应抓住时机,急则治其标,用攻逐之法以直夺其水势,使水邪速从大小便而去,可选用十枣汤。俟水退后,再议调补,以善其后。

黑白丑各65g,红糖125g,老姜500g,大枣60g,研极细末或捣烂泛丸,每日3次,分3天服完。对于肾病水肿消水效果良好,但不巩固。

阴水

1、脾阳虚衰

症状:身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,食少,面色不华,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。

治法:温阳健脾,化气利水。

方药:实脾饮。

方中干姜、附子、草果仁温阳散寒化气,白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气,大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿,木香、厚朴、大腹皮理气行水。水湿过盛,腹胀大,小便短少,可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻,以增化气利水之力。若症见身倦气短,气虚甚者,可加生黄芪、人参以健脾益气。

尚有一种浮肿,由于长期饮食失调,摄人不足,或脾胃虚弱,失于健运,精微不化,而见面色萎黄,遍体轻度浮肿,晨起头面肿甚,动久坐久下肢肿甚,能食而倦怠无力,大便或溏,身肿而小便正常或反多,脉软弱。此与上述脾阳虚衰,水溢莫制有所不同,乃由脾气虚弱,清阳不升,转输无力所致,治宜益气升阳,健脾化湿,可用参苓白术散加减。加黄芪、桂枝,以助益气升阳化湿之力;阳虚者加附子、补骨脂温肾助阳,以加强气化。并应适当注意营养,可用黄豆、花生佐餐,作为铺助治疗,多可调治而愈。

2、肾阳衰微

症状:面浮身肿,腰以下为甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少,四肢厥冷,怯寒神疲,面色咣白或灰滞,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。

治法:温肾助阳,化气行水。

方药:济生肾气丸合真武汤。

肾为水火之脏,根据阴阳互根原理,善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,故用六味地黄丸以滋补肾阴;用附子、肉桂温补肾阳,两药配合,则补水中之火,温肾中之阳气;用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便;生姜温散水寒之气;白芍开阴结,利小便,牛膝引药下行,直趋下焦,强壮腰膝。

若心悸,唇绀,脉虚或结或代,乃水邪上犯,心阳被遏,瘀血内阻,宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰,以温阳化瘀;若先见心悸,气短神疲,形寒肢冷,自汗,舌紫暗,脉虚数或结或代等心阳虚衰证候,后见水肿诸症,则应以真武汤为主,加人参、桂枝、丹参、泽兰等,以温补心肾之阳,化瘀利水。若见喘促,呼多吸少,汗出,脉虚浮而数,是水邪凌肺,肾不纳气,宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨,以防喘脱之变。

本证缠绵不愈,正气日衰,复感外邪,症见恶寒发热,肿势增剧,小便短少,此时可按风水治疗,但应顾及正气虚衰的一面,不可过用表药,以麻黄附子细辛汤合五皮饮为主加减,酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药,扶正与祛邪并用。

若病至后期,因肾阳久衰,阳损及阴,可导致肾阴亏虚,症见水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口燥咽干,五心烦热,舌红少苔,脉细数,治宜滋补肾阴为主,兼利水湿,但滋阴不宜过于凉腻,以防匡助水邪,伤害阳气,可用左归丸加泽泻、茯苓等治疗。

若肾阴久亏,水不涵木,肝肾阴虚,肝阳上亢,上盛下虚,症见面色潮红,头晕头痛,心悸失眠,腰酸遗精,步履飘浮无力,或肢体微颤等,治宜育阴潜阳,用左归丸加介类重镇潜阳之品珍珠母、牡蛎、龙骨、鳖甲等治疗。

脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现,而表现为脾肾阳虚,水湿泛滥,因此健脾与温肾两法常同时并进,但需区别脾肾虚的轻重主次,施治当有所侧重。

水肿日久,瘀血阻滞,其治疗常配合活血化瘀法,取血行水亦行之意,近代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等,实践证明可加强利尿效果。

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